Professori Meri Koivusalon mukaan pitää kysyä, onko Suomeen muodostumassa sote-markkinat, joilla isot ja häikäilemättömät pärjäävät parhaiten asiansa osaavien sijaan.

Vanhustenhoivan voitontavoittelun ja omavalvonnan ongelmat toistuvat sotessa, jos se tehdään markkinaehtoisesti eli niin sanottu valinnanvapausmalli toteutuu, toteaa professori Meri Koivusalo.

Koivusalo on lääkäri ja kansainvälisen terveyspolitiikan ja terveysmarkkinoiden tutkija. Hän on tutkinut kansainvälisen kaupan ja kansainvälisten järjestöjen ja terveyspolitiikan yhteyksiä.

Alkuvuoden 2019 vanhustenhoivakohu ei yllättänyt Koivusaloa. Kuten moni asiantuntija, Koivusalo sanoo, että ensin kritiikkiä ei haluttu kuulla ja sitten sitä ei voitu enää välttää. Koivusalon mukaan Valvira ja muut viranomaiset eivät helposti reagoi vahvoilla ulostuloilla.

Suomessa on haluttu purkaa normeja ja lisätä omavalvontaa. Oletus on ollut, että laatu paranee ensisijaisesti markkinaehtoisuutta ja kilpailua lisäämällä.

–  Näihin oletuksiin ja valvonnan vähäiseen rooliin perustuva järjestelmä on nyt kriisissä. Tämä malli vaikuttaa olevan haastava vanhustenhuollossa, ja vanhustenhoiva on yksinkertaisempi kuin sote kokonaisuudessaan.

Vanhustenhoivan ongelma kertaantuvat sotessa, uskoo Koivusalo. Yksityisellä puolella ja kansainvälisten hoivayritysten kohdalla vaikuttaa kansainvälinen lainsäädäntö, joka mutkistaa ongelmiin reagoimista.

–  Julkisissa palveluissa on voitu reagoida järjestelmän sisällä suoraan. Samaa ei voi velvoittaa yksityiseltä etenkään, jos palveluiden tuotannossa ollaan riippuvaisia yksityisestä monopolista tai muutamasta suuresta kansainvälisestä yrityksestä, jotka pystyvät hyödyntämään edukseen kansainvälistä lainsäädäntöä ja Euroopan Unionin sisämarkkinavelvoitteita.

Koivusalon mukaan pitää kysyä, onko Suomeen muodostumassa sote-markkinat, joilla isot ja häikäilemättömät pärjäävät parhaiten asiansa osaavien sijaan.

–  Yksityisellä puolella on ollut paljon hyvään hoitoon sitoutuneita järjestöpohjaisia toimijoita ja pieniä yrityksiä. Tilanne on muuttunut, kun isot tekijät ovat ostaneet pienet yritykset. Nykyiset markkinat voivat kohdella näitä toimijoita epätasapuolisesti käytännössä.

Koivusalon mielestä Suomessa on ylikäytetty kilpailuttamista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen tapana. Esimerkiksi vanhustenhuoltoa on kehitetty markkina-alueena. Koska julkinen valta on halunnut luoda markkinat, tulevat EU:n markkinalainsäädäntövelvoitteet päälle kylkiäisenä, koska niitä on markkinoilla noudatettava.

Aika ja poliittinen tuki eivät riitä Koivusalon mukaan riitä siihen, että soteuudistus menisi kokonaisuudessaan läpi ”millään järkevällä demokraattisella prosessilla”. Joskin nyt näyttää siltä että se voidaan viedä läpi tästä huolimatta.

Millaisena se sitten voi mennä läpi? Mitä haasteita kansainvälisen terveyspolitiikan tuntija näkee Suomen soten tulevaisuudessa?

EU:n ja sisämarkkinoiden merkitys tulee ottaa erittäin vakavasti Koivusalon mukaan. Jos ei haluta, että valitusten vuoksi ajaudutaan vahvemmin markkinaehtoisuuteen ja sisämarkkinasäädösten alle, täytyy tietää mitä tekee.

– Jos EU-markkinoille mennään puolivillaisella mallilla ja esimerkiksi tiedetään, että palveluntuottajat voivat valittaa valtiontuista, niin totta kai nämä firmat valittavat. Kun markkinat ja valinnanvapaus avataan, joudutaan helposti avaamaan lisää alueita markkinoille kilpailulainsäädäntöön perustuvien valitusten vuoksi. Nykyinen painotus ei-taloudellisista palveluista ei ole riittävä, sillä EU:ssa ne ovat sisämarkkinalainsäädännön ja kilpailuvelvoitteiden piirissä. Ajatus osuuskunnista ja uudenlaisista palvelutuottajista on kuolleena syntynyt, jos käytännössä luodaan edellytykset vain suurille palveluketjuille. Tulisi käydä keskustelua myös erityispalveluiden kuten neuvoloiden asemasta sekä markkinoillepääsyn kriteereistä. Nyt markkinoita ollaan avaamassa puutteellisen sääntelyn ja uskon varassa.

Kansainväliset sote-markkinat täytyy siis ottaa vastaan kokonaisuutena, jos niille lähtee. Koivusalo on hyvin kriittinen markkinoille lähtöä eli valinnanvapausmallia kohtaan.

–  Olen sitä mieltä, että valinnanvapausmallissa on perustavia vinoumia. Vaarana on, että jatketaan huonolla kehyksellä, eikä kysytä, miksi sote kaatui, vaan jatketaan pikku korjauksilla. Pelkään, että sama kuvio jatkuu ja valinnanvapausmallia näennäisesti muunnellaan. Valmistelijoilla on paine siihen, että työ ei mene hukkaan.

Jos sote kaatuu, Koivusalo toivoo, että työterveyshuolto otettaisiin uudelleen keskusteluun. Suomessa on kaksi rinnakkaista järjestelmää: työterveyshuolto ja terveyskeskukset.

Työterveydessä käyvät keskimäärin terveemmät, julkisella sairaammat. Järjestelmät ovat syntyneet ja kasvaneet erillisinä, eikä niitä ole yritetty sovittaa yhteen. Työterveyshuollon ydintehtävä on lain mukaan ehkäistä työstä aiheutuvia sairauksia, mutta käytännössä tehtävä on laajentunut.

– Työterveyshuolto on osa ongelmaa, ei ratkaisua. Edellisellä kierroksella työterveyshuolto oli alkumetreillä mukana uudistuksessa. Näyttää kuitenkin siltä, että työterveyspalvelut ovat rakentuneet niin, että niitä on vaikea uudistaa, Koivusalo sanoo.

– Työterveyshuolto on osa ongelmaa, ei ratkaisua. Edellisellä kierroksella työterveyshuolto oli alkumetreillä mukana uudistuksessa. Näyttää kuitenkin siltä, että työterveyspalvelut ovat rakentuneet niin, että niitä on vaikea uudistaa.

Koivusalon mielestä valinnanvapautta voisi pohtia uudesta näkökulmasta. Erikoislääkäriä tarvitseville, vaativimmille potilaille voisi olla mielekästä antaa rajattu valinnanvapaus, joka rajaisi vaihtoehtoja ja lähtisi ammatinharjoittajapohjalta tai ei-voittoa tuottavalta pohjalta. Näin kokonaisuus pysyisi paremmin hallinnassa.

– Ei pidä lähteä siitä, että markkinat ovat tehokkaimpia, koska tiedämme tutkimusten perusteella, että näin ei yleensä ole. Joskus on kuitenkin mielekkäämpää, että potilas voisi olla hoidossa samalla lääkärillä ja nykyteknologia myös mahdollistaa paremmin etäkonsultaatiot.

Potilaat kuvittelevat valitsevansa palveluntuottajaa, mutta tosiasiassa palveluntuottajat pystyvät valikoimaan potilaita tehokkaasti. Tiedon epäsymmetria tuottajan ja palvelun valitsijan välillä huolestuttaa Koivusaloa. Terveyspalvelujen tuottajille kertyy ja on jo kertynyt paljon tietoa asiakkaistaan eli potilaistaan, ja tätä tietoa voidaan hyödyntää markkinoinnissa. Ihmisten terveyttä ja sairautta voidaan profiloida myös muiden tahojen keräämällä datalla, joka on kaupan ja jota jatkuvasti kehittyvät tekoälyjärjestelmät pystyvät käsittelemään.

Valinnanvapaus voi Koivusalon mukaan johtaa myös siihen, että palveluja ei kehitetä, koska asiakkaiden odotetaan siirtyvän palvelusta toiseen.

Potilaita voi myös valikoida kohtelemalla heikommin niitä, joista haluaa eroon tai joiden haluaa vaihtavan toiseen. Palveluiden kehittäminen heikkenee helposti kaikkein heikommassa asemassa olevien palveluiden suhteen sekä reuna-alueiden palveluissa, joissa ei ole minne lähteä.

Koivusalon mukaan voitontavoittelu voi johtaa myös systemaattisiin vääriin kannustimiin toiminnalle. Voitontavoittelu on liitetty isoihin toimijoihin, jotka hyödyntävät tehokkaasti skaalaetuja ja tuottavat palvelut edullisesti. Koivusalon mukaan skaalaeduista hyötyvät lähinnä palveluita tuottavat yritykset, ei yhteiskunta, joka palveluja ostaa.

– Voitontavoittelun poistaminen sosiaali- ja terveyspalveluista olisi hyvä lähtökohta. Sitten voisi katsoa, missä voitontavoittelua voi soveltaa tapauskohtaisesti. Voitontavoittelu on ollut iso syy Esperi Caren tilanteeseen. Yritykset etsivät keinoja selvitä vähemmällä, mutta se on nyt viety tiettyyn päätepisteeseen.

Julkisen vallan pitää Koivusalon mukaan vähintään olla mukana markkinoilla, koska silloin saadaan tietoa, mitä jonkun palvelun tuottaminen laadukkaasti ja lain mukaisesti oikeasti maksaa.

Maakunnista on tulossa hyvin erikokoisia, ja Koivusalo epäilee, että ne eivät pärjää suurten terveysfirmojen neuvottelukumppaneina.

–Toteutti sotea millainen tahansa hallitus, pitää markkinoilta palveluja ostavan maakunnan olla riittävän vahva toimija. Jos Suomessa on muutamasta isosta palveluntuottajasta koostuvat markkinat, niin ne palveluntuottajat helposti pyörittävät sitä markkinaa.

Mahdollisuudet käyttää valinnanvapautta ovat pienillä ja isoilla paikkakunnilla hyvin erilaatuiset.

Mahdollisuudet käyttää valinnanvapautta ovat pienillä ja isoilla paikkakunnilla hyvin erilaatuiset.

–Vaihtoehtoja ei ole, tai niiden käyttäminen tuo liitynnäiskuluja kuten matkakuluja. Vanhustenhoivassa dementiapotilaiden valinnanvapaus on omaisten varassa.

Jos voitontavoittelusta halutaan luopua, se on paljon vaikeampaa, kun kansainvälisiin markkinoihin on kerran sitouduttu.

–Perustuslakivaliokunnan esiin nostamat asiat ovat isoja ja relevantteja: miten taataan kaikille kansalaisille sote-palvelut markkinoista riippumatta, jos palveluntuottaja menee konkurssiin?, Koivusalo kysyy.

Terveyspalveluja tuottavien yritysten säästöpaineet johtuvat tehokkuuspyrkimyksistä. Paineet ovat vanhustenhoivan tapauksessa kohdistuneet henkilökuntaan. Koivusalo tuo esille, että seuraavaksi yritykset voivat lähteä kiinteistömarkkinoille, koska terveydenhuollon peruspalveluista on vaikea saada riittävää katetta. Voidaan tehdä kalliita sopimuksia, joissa maksetaan seinistä, jos palvelujen ostajilla ei ole osaamista ostaa tai markkinoilla ei ole riittävästi paikallista kilpailua.

–Esimerkiksi Englannissa yksityisrahoitushankkeet eli niin kutsutut private finance initiativet ovat tulleet kalliiksi yhteiskunnalle, kun on solmittu pitkäaikaisia lainoja ja sopimuksia tiloista, joiden rakentaminen itse olisi tullut halvemmaksi.

Suomessa hyvinvointivaltio on silti Koivusalon mielestä edelleen pätevä terveydenhuollon järjestäjä.

–THL:n uuden tutkimuksen mukaan näin on, vähän tutkimuksen tekijöidenkin yllätykseksi. Tämä vanhustenhuolto päätyi yksityisten ketjujen hallintaan varsin nopeasti. Yksi syy siihen on rahansäästöhalu, toinen on kilpailuttamisen velvoitteiden laaja tulkinta. Suomessa ei ole haluttu hakea liikkumavaraa, mitä kilpailutetaan ja mitä ei. Kunnissa on lähdetty ulkoistamaan reippaasti. Ei ole mietitty, onko mahdollisuuksia tehdä toisella tavalla. Kilpailuttamista on myös tehty yli ja ohi sen, mitä EU-lainsäädäntö vaatii.

Meri Koivusalo on professori Tampereen yliopiston Global Health and Development –ohjelmassa.