Universalismi, toimintaa edelleen ohjaava arvo ensihoidossa

Hannele Palukka & Tiina Tiilikka
Palukka työskentelee projektipäällikkönä ja Tiilikka tutkijana Tampereen yliopistossa
Kuva: Creative Commons

“Kansalaisten yhdenvertaisuutta, universalismia pidetään hyvinvointivaltion keskeisenä ominaisuutena. Kun kahden viime vuosikymmenen muutokset Suomessa osoittavat universalismin olevan hitaasti väistyvä päämäärä ja käytäntö, ensihoitajat näyttävät kuitenkin pitävän sitä edelleen suomalaista yhteiskuntaa määrittävänä arvona, jota tulee puolustaa.”

Alustus! Terveydenhuolto on ollut kriisissä 1990-luvun alusta lähtien lähes kaikissa OECD-maissa. Tämän vuoksi terveydenhuollon käytäntöjä on pyritty uudistamaan lainsäädännön avulla. Lisäksi terveydenhuollon ongelmia on pyritty ratkaisemaan muokkaamalla markkinaehtoisen liike-elämän käytäntöjä terveydenhuoltoon sopiviksi. On pyritty luomaan erityyppisiä markkinoita, joilla kilpailun motivoima rationalisointi yhdistyy julkisen sääntelyn reunaehtoihin. Markkinaehtoistuminen koskee myös ensihoidon palvelujärjestelmää. Esimerkiksi sairaankuljetuspalveluiden tuottamis- ja organisointitavat ovat muuttuneet, ja niitä hankitaan yhä enemmän yksityisiltä markkinoilta.

Kun julkispalveluja on ulkoistettu ja julkisen sektorin toimintaan on istutettu markkinaperiaatteita, ovat palvelujen järjestämisen ja rahoittamisen tavat muuttuneet. Tässä prosessissa kansalaisten, asiakkaiden ja palvelujen käyttäjien asemat, oikeudet ja vastuut ovat saaneet uudenlaisia sisältöjä ja merkityksiä (Aaltonen, Henriksson, Karttunen, Kivimäki, Palukka, Silvennoinen-Nuora, Tiilikka & Valokivi 2009). On esitetty, että sosiaali- ja terveyspalveluiden markkinoistuminen edellyttää yksityisen ja julkisen hoivan rajojen ja vastuiden uudelleen määrittelyn (Anttonen 2009, 61).

Tutkimuksemme Palvelujärjestelmä murroksessa – ensihoidon ja sairaankuljetuksen työ- ja toimintakäytänteet (Auvinen, Palukka & Tiilikka 2012) kuitenkin osoittaa, että ensihoidossa uudet palvelujen ideat ja politiikat eivät ole työntäneet syrjään julkisvaltakeskeistä palvelutuotantoa eikä universalismille rakentunut kansalaisuuskaan ole muuttunut. Ensihoito on edelleen terveyspalvelua, joka on tarkoitettu kaikille ensihoitoa tarvitseville. Sitä voi pitää universaalina palveluna, jonka piiriin voi jokainen hakeutua sitä tarvitessaan.

Tavoitteemme oli selvittää sitä, millaisena markkinaehtoistuminen näyttäytyy ensihoidon palvelujärjestelmässä sekä millaisia vaikutuksia sillä on ensihoitoon ja sairaankuljetukseen osallistuvien henkilöstöryhmien työn organisoitumiseen ja hyvinvointiin. Ensiksi analysoimme ensihoitajien ja potilaan välistä yhteistoimintaa ja vuorovaikutusta hoitotilanteessa. Toiseksi selvitimme, miten ensihoitajat jäsentävät ensihoitotyötä ja -toimintaa. Tämä alustus perustuu kahdeksaan ensihoitajien ryhmähaastatteluun. Lisäksi kokosimme havainnointi- ja videoaineistoa ensihoitotyöstä.

Ryhmähaastatteluaineiston luentaamme ohjasi kysymys siitä, miten ensihoitotyötä ja -toimintaa arvioidaan ja jäsennetään. Luennassa keskityttiin erityisesti ensihoidon toiminnalliseen viitekehykseen eli kohtiin, joissa ensihoitajat puhuivat työnsä turvallisuudesta, kustannustehokkuudesta ja erilaisista potilaista tai asiakkaista. Nämä tekstikohdat erottuvat haastateltavien puheessa tiheinä ja osin ristiriitaisina kuvauksina ensihoitajan kovasta vastuusta, työhön sisältyvistä riskeistä tai esimerkiksi pakosta tehdä yhteistyötä kotipalvelun kanssa.

Erotimme haastateltavien puheesta kolme erilaista tapaa jäsentää ensihoitoa, jotka nimesimme yhteistoiminnan, vastuun ja riskin kehyksiksi (Goffman 1986, 27). Kehykset eivät ole selvärajaisesti toisistaan erillisiä, vaan ne esiintyvät aineistossa rinnakkaisina ja toisiinsa nivoutuvina puhetapoina. Kehyksien toisistaan erottamisen yhtenä kriteerinä pidetään sitä, että toimija on erilaisissa asemissa silloin, kun korostetaan ensihoitotyön sisältävän riskejä, erilaisia yhteistoimintasuhteita tai ammatillisen tiedon käytäntöön soveltamista. Kehyksiä yhdistävä piirre on ajatus siitä, että ensihoitotyö vaatii oikeanlaista työn ja toiminnan hallintaa.

Ensihoitajat merkityksellistävät ensihoidon universaaliksi palveluksi jäsentäessään työtään yhteistoiminnan kehyksessä. He jäsentävät työtään potilaan ja ensihoitajien väliseksi yhteistoiminnaksi, missä ensihoitajien tehtävä on auttaa potilasta. Ensihoitotyön ydin ensihoitajien jäsentämänä ei ole pelkästään auttaminen, vaan myös huolehtiminen siitä, että kansalaiset saavat apua huolimatta heidän asuinpaikastaan, sosiaalisesta asemastaan, sukupuolestaan, etnisestä alkuperästään tai kansallisuudestaan. Ensihoitaja ei saa koskaan antaa ennakkoasenteensa ja tietonsa potilaasta vaikuttaa annettavan hoidon laatuun. Kaikki potilaat ovat oikeutettuja saamaan ensihoitoa, jos hätäkeskus on arvioinut potilaan tarvitsevan sitä.

Kun ensihoitajat argumentoivat kansalaisten yhdenvertaisuuden puolesta, he esittävät kaikki ensihoitotehtävät samanarvoisina. Ensihoitotehtäviä ei voi kategorisoida ”tarpeellisiksi” ja ”turhiksi” ensihoitotehtäviksi. Argumentoidessaan kansalaisten yhdenvertaisuuden puolesta ensihoitajat tukeutuvat vastuuseensa potilaasta. Kun ensihoitajat jäsentävät työtään ja toimintaansa auttamiseksi yhteistoiminnan kehyksessä, he asemoivat itsensä yhteiskunnallisiksi toimijoiksi, joiden tehtävä on turvata palvelut ja taata näin kansalaisten yhdenvertaisuus.

Kun kahden viime vuosikymmenen muutokset Suomessa osoittavat universalismin olevan hitaasti väistyvä päämäärä ja käytäntö, ensihoitajat näyttävät pitävän sitä edelleen suomalaista yhteiskuntaa määrittävänä arvona, jota tulee puolustaa. Potilaat voivat olla erilaisia, mutta siitä huolimatta heidän saamansa ensihoito on yhdenvertaista. Ensihoitajille universaali vastuu potilaista on työn tärkeä arvoulottuvuus. Ensihoitajien tehtävänä on turvata palvelut ja taata kansalaisten yhdenvertaisuus. Sama ilmiö on havaittavissa siinä, miten vapaapalokuntalaiset jäsentävät sopimuspalokuntatoimintaa osana suomalaista pelastustoimea. Vapaapalokuntalaiset pitävät sopimuspalokuntien toimintaa erittäin tärkeänä kansalaisten yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta. Ilman vapaaehtoisten panosta ihmiset eivät saisi apua maaseudun haja-asutusalueilla. (Palukka 2012.)

Ensihoitajat puolustavat kansalaisten yhdenvertaisuutta myös puhuessaan työstään riskin kehyksessä. Ensihoitajat esittävät yksityisen palveluntuotannon riskiksi ensihoitopalvelun kustannustehokkuudelle, potilasturvallisuudelle ja ensihoitajien työturvallisuudelle. Kun ensihoitajat esittävät yksityisen palveluntuotannon riskiksi, he puhuvat kilpailusta ja rahasta, potilaan hoitamisesta sekä ensihoitotyön tekemisen ehdoista. Puolustaessaan kansalaisten yhdenvertaisuutta ensihoitajat kertovat siitä, miten he joutuvat tasapainoilemaan omien arvojensa ja yksityisen palvelutuotannon arvon, ansaintalogiikan välillä. Potilaan hoidon pitäisi toteutua ensihoidossa vastuullisesti ja lääketieteellisiin syihin perustuen eikä ansaintalogiikan perusteella. Tasapainoileminen kahden toimintatavan välillä heikentää ensihoitajien työmotivaatiota ja saattaa aiheuttaa kyynisyyttä potilaita kohtaan.

Yksityisen palveluntuottajan palveluksessa olevat ensihoitajat tuovat esille, miten he joutuvat toimimaan vastoin omia arvojaan, tehdessään niin sanottuja ”turhia” ensihoitotehtäviä. ”Turhia” ensihoitotehtäviä joutuu tekemään, jos työnantaja vaatii kuljettamaan kaikki potilaat jatkohoitopaikkaan huolimatta siitä, onko potilas ole akuuttihoidon tarpeessa vai ei.

Ansaintalogiikan mukainen ensihoitotoiminta nähdään riskiksi kustannustehokkuudelle, koska ”turhat keikat” kuormittavat yhteiskunnan taloudellista kantokykyä. Ansaintalogiikan mukainen toiminta saattaa olla myös riski potilasturvallisuudelle, jos akuuttihoitoa tarvitseva potilas ei saa apua ambulanssin ollessa varattuna ”turhaan” ensihoitotehtävään. Tämän perusteella voi kysyä, ovatko markkinaehtoisen liike-elämän käytännöt tehostaneet ensihoitotoimintaa ja luoneet terveydenhuoltoon kustannussäästöjä sekä kehittäneet perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä.

Markkinaehtoistuminen merkitsee ensihoitajille sitä, että heidän työnsä sisällöt ovat osin muuttuneet palvelujärjestelmän tehokkuuden vaatimuksen huomioonottavaksi. Ensihoitajien motivaatio tehdä työtä ei kuitenkaan näytä olevan ensisijaisesti instrumentaalista, työnantajan voitontavoittelua edistävää toimintaa (vrt. Siltala 2004, 31–36). Ensihoitajat sitoutuvat työhönsä vahvasti ja pyrkivät tarjoamaan mahdollisimman hyvää hoitoa kaikille sitä tarvitseville. Ensihoitajien muita hyödyttävä auttamistoiminta tulee esille heidän puheessaan, käytännön toiminnassaan ja hoitotilanteen vuorovaikutuksessa.

Lähteet:

Aaltonen, T., Henriksson, L., Karttunen, A., Kivimäki R., Palukka H., Silvennoinen-Nuora L., Tiilikka T. & Valokivi H. (2009). Toimijat vanhusten hyvinvointipalveluja ohjaavissa kehittämisohjelmissa. Kunnallistieteellinen aikakauskirja vol. 37(3), 336-351.

Anttonen, A. (2009). Hoivan yhteiskunnallistuminen ja politisoituminen. Teoksessa Hoiva – Tutkimus, politiikka ja arki. Toim. Anneli Anttonen, Heli Valokivi & Minna Zechner. Tampere: Vastapaino.

Auvinen, P., Palukka, H. & Tiilikka, T. (2012). Palvelujärjestelmä murroksessa – ensihoidon ja sairaankuljetuksen työ- ja toimintakäytänteet. TSR loppuraportti 10.12.2012. Tampere: Juvenes Print – Tampereen yliopistopaino Oy.

Goffman, E. (1986). Frame Analysis. An Essay on the Organization of Experience. Boston: Northeastern University Press.

Palukka, H. (2012). Palokunta yhteisönä. Vapaapalokuntalaisten identiteetin rakentuminen. Kunnallistieteellinen aikakauskirja vol. 40 (3), 251-272.

Siltala, J. (2004). Työelämän huonontumisen lyhyt historia. Muutokset hyvinvointivaltioiden ajasta globaaliin hyperkilpailuun. Helsinki: Otava.