Onko yhdentekevää kuka sosiaali- ja terveyspalvelumme tuottaa?

Lina Van Aerschot
Kirjoittaja on sosiaalipolitiikan tutkija Tampereen yliopistossa

"Julkisten palvelujen on tarkoitus olla tasa-arvoisesti kaikkien saatavilla, riippumatta sosiaalisista, taloudellisista tai vaikkapa maantieteellisistä rajoitteista. Markkinoilla toimivat palveluntuottajat eivät puolestaan ole sitoutuneet tasa-arvoon tai yleisen hyvän tuottamiseen vaan kilpailussa pärjäämiseen ja sitä kautta oman edun tavoitteluun."

Alustus! Suomessa on meneillään hyvinvointipalvelujen tuottamisen rakenteellinen muutos, jossa keskeistä on palvelujen järjestämiseen vaikuttavien periaatteiden ja tavoitteiden muuttuminen. Aikaisemmin julkisen sektorin vastuulla oli järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja kaikille kansalaisille, myös, ja ehkä erityisesti, kaikkein haavoittuvimmassa asemassa oleville, kuten huonokuntoisille vanhuksille, sairaille ihmisille ja lapsille. Nyt julkisen sektorin tavoitteena on edistää sitä, että muut kuin julkisen sektorin organisaatiot ottavat vastuuta näiden palvelujen tuottamisesta. Tämän myötä myös palvelujen järjestämisen taustalla vaikuttavat periaatteet muuttuvat.

Julkisen palvelutuotannon tavoite on ollut kokonaisvaltainen yhteiskunnallinen etu. Uusilla palveluja tuottavilla yksityisillä tahoilla sen sijaan päällimmäinen intressi on oma etu eli menestyminen markkinoilla. (Wistow ym. 1996, 3-4.)

Näistä toimintalogiikan ja tavoitteiden perustavanlaatuisista eroista puhutaan liian vähän, kun julkisia hyvinvointipalveluja uudistetaan. Esiin nostetaan toistuvasti tehokkuus, jonka mittaamiseen ei toistaiseksi ole mitään yleispäteviä keinoja, sekä kustannussäästöt, joita tiukka taloudellinen tilanne edellyttää. Palvelutuotanto on trimmattava näiden periaatteiden mukaan. Vähemmän huomiota saavat julkisten, kaikille saatavilla olevien palvelujen perimmäiset tavoitteet. Mitä eroa julkisen ja yksityisen sektorien toimintalogiikassa sitten on? Miksi ei ole yhdentekevää, kuka palvelut tuottaa, jos niitä kuitenkin on kansalaisille tarjolla?

Ensinnäkin julkisten palvelujen järjestämisen periaatteet ja tavoitteet ovat erilaisia kuin markkinatoimijoilla. Julkisten palvelujen on tarkoitus olla tasa-arvoisesti kaikkien saatavilla, riippumatta sosiaalisista, taloudellisista tai vaikkapa maantieteellisistä rajoitteista. Markkinoilla toimivat palveluntuottajat eivät puolestaan ole sitoutuneet tasa-arvoon tai yleisen hyvän tuottamiseen vaan kilpailussa pärjäämiseen ja sitä kautta oman edun tavoitteluun.

Lisäksi julkisen sektorin on tarkoitus toimia instanssina, joka valitsee keskenään kilpailevista julkisista päämääristä ja sosiaalisista tavoitteista ne, jotka toteutetaan. Jos julkisen sektorin pelkistää yksinomaan kokoelmaksi palveluja tuottavia instituutioita, unohtuu sosiaalisten tavoitteiden ja arvojen edistäminen. (Simmons 2009, 57.)

Toiseksi ihmiset ovat tottuneet pitämään julkista sektoria markkinatoimijoiden suitsijana niin, ettei oman edun tavoittelu saa yhteiskunnassa suhteettomia mittoja. Julkisen palvelujärjestelmän myötä kansalaisille on syntynyt luottamus siihen, että yhteiskunnassa vallitsee jonkinlainen reiluuden kulttuuri ja kaikilla on oikeuksia.

Sosiaalinen ja terveydellinen hyvinvointi ei kuulu vain varakkaille. Tämä voi olla vaarassa unohtua tai muuttua, kun palveluja järjestetään markkinalogiikan eli kilpailussa pärjäämisen eikä julkisen hyödyn periaatteiden mukaan. Käsitys julkisesta sektorista yhteiskunnan ja kansalaisten yhteisen edun edistäjänä menetetään, jos se alkaa itsekin toimia samoin kuin markkinayritykset. (Baldock 2003, 68–69.)

Kolmanneksi on hyvä tarkastella ehtoja, joilla julkisia palveluja ulkoistetaan markkinatoimijoiden tuotettaviksi. Kun kunnallisia palveluja ulkoistetaan, palveluntuottaja valitaan yleensä kilpailuttamalla. Ideaalitilanteessa yritykset voivat vapaasti tulla mukaan markkinoille tai poistua sieltä ja ne ovat tarpeeksi pieniä, jotta monopoleja tai jättikorporaatioita ei muodostu, eikä sitä kautta vaikuteta hintoihin vääristävästi (Greener 2008).

Kuitenkin on lähes mahdotonta saavuttaa erilaisille potentiaalisille palveluntuottajille tasapuolista ja avointa kilpailuasetelmaa. Kuntien suuret kilpailutukset ovat usein niin vaativia ja/tai kyse on niin suurista palvelukokonaisuuksista, että suuret yritykset ja nykyään yhä useammin monikansalliset organisaatiot ovat huomattavasti paremmassa asemassa kuin pienet palveluntuottajat.

Julkisten palvelujen ulkoistamiseen liittyy niin ikään kilpailuttamisen tuloksena palveluntuottajan kanssa tehtävä sopimus, jossa pyritään määrittelemään tarkasti mitä ostetaan ja millä ehdoilla. Kunnan taholta on tarkoituksenmukaista saada mahdollisimman laadukasta hoitoa kohtuullisella hinnalla. Se ei kuitenkaan ole ongelmatonta esimerkiksi vanhusten tai vammaisten hoivan suhteen. Kun ihmisellä on kokonaisvaltaisia avuntarpeita, on vaikea eritellä sopimuksessa mistä kaikesta palvelun tuottajan pitää huolehtia, sillä laadukas hoiva edellyttää mahdollisuutta huomioida myös tiheään vaihtuvat tarpeet ja tilanteet. (Knijn & Selten 2006.)

Palveluntuottajan kannattaa tarkoin harkita mitä milläkin hinnalla myydään, koska tehokkuuden nimissä kannattavaa on tuottaa palvelua vain sen verran, että maksetusta hinnasta jää tuotantokustannuksen jälkeen vielä voittoa. Yhtälössä pitäisi siis pystyä sovittamaan yhteen kunnan tavoite kohtuullisista kustannuksista, yksityisen palveluntuottajan tavoite tehdä voittoa ja palvelunkäyttäjän toiveet ja oikeudet toimivasta palvelusta, mikä ei ole ihan yksinkertaista.

Myös yksityisen palveluntuottajan ja palvelua saavan henkilön välillä tehdään sopimus. Tähän liittyvät seikat, kuten palveluntuottajan valinta, sopimusten noudattaminen ja mahdolliset ongelmatilanteet, on ihmisten hoidettava itse (Glendinning 2009, 188). Heikoimmassa asemassa olevat ihmiset tarvitsisivat ennemminkin sosiaalipalveluja ja henkilökohtaista tukea, jotka vastaavat heidän tarpeisiinsa kokonaisvaltaisesti (Greener 2008).

Erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen kohdalla kyse voi olla avusta tai palvelusta, jota sitä tarvitsevan on vaikea tarkoin määritellä. Asiakkaan tilanne saattaa olla raskas jo palvelua koskevia neuvotteluita aloitettaessa ja hänen taloudelliset, sosiaaliset ja kulttuuriset voimavaransa eivät ehkä edistä avun tai palvelun hankkimista, sen laadun ja tarkoituksenmukaisuuden valvomista ja mahdollisista epäkohdista valittamista. (Kalliomaa-Puha 2007.)

Muun muassa näistä syistä on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, kuinka suuren roolin markkinatoimijat saavat, jotta julkisissa palveluissa yhteiskunnallisen hyödyn ja yleisen hyvän tuottamisen päämäärät voitaisiin säilyttää. Tämä koskee erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka ovat kaikille kansalaisille elämän eri vaiheissa erittäin oleellisia.

Sinänsä vanhuksista, sairaista tai lapsista voivat huolehtia ihmiset, joiden palkan maksaa yksityinen yritys. Se voi toimia hyvin. Markkinakilpailussa menestystä tavoittelevien yritysten päämääränä on kuitenkin säästää palvelun tuottamisen kustannuksissa, jotta yritys toteuttaa sille lähtökohtaista päämäärää, eli tuottaa voittoa. Yritykset pyrkivät useimmiten myös laajenemaan ja kaatamaan kilpailijoita saadakseen suuremman markkinaosuuden.

Niiden on lisäksi järkevää keskittyä tuottaviin, eli kohtuullisen helppoihin asiakkaisiin, ja jättää vaikeammat oman toimintakentän ulkopuolelle. Näin tehdessään yritys toimii menestyksekkäästi omien tavoitteidensa mukaan, mutta ero on melkoinen verrattuna niihin periaatteisiin, joita julkisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin on liitetty.

Julkisia palveluja on tuotettava laajamittaisen yhteiskunnallisen hyvän ja kansalaisten hyvinvoinnin vuoksi ja nimenomaan kaikille yhteiskunnan jäsenille. Se on ratkaisevasti erilainen tavoite kuin voiton tuottaminen. Ei siis ole aivan yhdentekevää kuka sosiaali- ja terveyspalvelumme tuottaa, millä periaatteilla ja minkälaisia asioita tavoitellen.

Lähteet:

Baldock, John (2003) On Being a Welfare Consumer in a Consumer Society. Social Policy and Society

Glendinning, Caroline (2009) The Consumer in Social Care. Teoksessa Simmons, Richard, Powell, Martin & Greener, Ian (eds.) The Consumer in Public Services. Choice, values and difference. Bristol: The Policy Press, s. 177-196.

Greener, Ian (2008) Markets in the public sector: when do they work, and what do we do when they don’t? Policy & Politics 36 (1), s. 93–108.

Knijn, Trudie & Selten, Peter (2006) The rise of contractualisation in the public sector, teoksessa J.W. Duyvendak, T. Knijn & M. Kremer (toim.) People, Policy and the New Professional, Amsterdam: Amsterdam University Press, s. 19-33.

Kalliomaa-Puha, Laura (2007) Vanhoille ja sairaille sopivaa? Omaishoitosopimus hoivan instrumenttina. Kela: Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 90.

Simmons, Richard (2009) Understanding the ’differentiated consumer’ in public services. In Powell, Martin & Greener, Ian (eds.) The Consumer in Public Services. Choice, values and difference. Bristol: The Policy Press, 57-76.

Wistow, Gerald; Knapp, Martin; Hardy, Brian; Julien Forder, Kendall, Jeremy & Manning, Rob (1996) Social Care Markets: Progress and Prospects. Buckingham: Open University Press.